┌───────────────────────┐
на счете N │ │ ____________________________________
└───────────────────────┘ (полное наименование территориальной
┌───────────────────────┐
избирательной комиссии (ИКМО)
_________________________________________________________________________
составили _______________________________________________________________
(сумма цифрами и прописью)
Ответственный
исполнитель банка ________________ ___________ ________________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
"__" _____________ 20__ г.
Штамп банка