┌────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────┐
│ ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ │(21) РЕГИСТРАЦИОННЫЙ N │
│ документов заявки │ │
│ ├─────────────────────────────────────────┤
│ │ВХОДЯЩИЙ N │
├────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤
│ │АДРЕС ДЛЯ ПЕРЕПИСКИ (полный почтовый│
│ │адрес, имя или наименование адресата) │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ ЗАЯВЛЕНИЕ │ │
│о выдаче патента Российской │ │
│ Федерации на промышленный │ │
│ образец │ │
│ │ │
│ │Телефон: Телекс: Факс: │
│ ├─────────────────────────────────────────┤
│ │ В Федеральный институт промышленной │
│ │ собственности │
│ │ Бережковская наб., 30, корп.1, Москва, │
│ │ Г-59, ГСП-5, 123995 │
├────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────┤
│ │
│54) НАЗВАНИЕ ПРОМЫШЛЕННОГО ОБРАЗЦА │
│ │
├────────────────────────────────────────────┬─────────────────────────┤
│(71) ЗАЯВИТЕЛЬ │ КОД организации по │
│ │ ОКПО │
│ │ (если он установлен) │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ КОД страны по стандарту │
│ │ ВОИС ST.3 │
│ │ (если он установлен) │
│ │ │
│Данное лицо ┌─┐ ┌─┐ │ │
│является │ │автором │ │ правопреемником │ │
│ └─┘ └─┘ автора │ │
│┌─┐ ┌─┐ │ │
││ │ работодателем │ │ правопреемником │ │
│└─┘ └─┘ работодателя │ │
│┌─┐ ┌─┐ │ │
││ │ исполнителем │ │ государственным │ │
│└─┘ (подрядчиком) └─┘ заказчиком │ │
│ │ │
│ (Указывается полное имя или наименование и местожительство или │
│ местонахождение, включая название страны и полный почтовый адрес) │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Указанное ниже лицо настоящим назначается (назначено) представлять│
│интересы заявителя (заявителей) в федеральном органе исполнительной │
│власти по интеллектуальной собственности в качестве: │
│ │
│┌─┐ │
││ │ (74) ПАТЕНТНЫЙ ПОВЕРЕННЫЙ (полное имя, регистрационный номер, │
│└─┘ местонахождение) │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│Телефон: Телекс: Факс: │
│ │
│ │
│┌─┐ │
││ │ ОБЩИЙ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ (полное имя одного из заявителей) │
│└─┘ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│Телефон: Телекс: Факс: │
│ │
│ │
│┌─┐ │
││ │ ИНОЙ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ (полное имя, местонахождение) │
│└─┘ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│Телефон: Телекс: Факс: │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПРИОРИТЕТ │
│ │
│ Прошу установить приоритет промышленного образца по дате │
│ │
│┌─┐ подачи первой заявки в государстве - участнике Парижской конвенции│
││ │ по охране промышленной собственности (п.2 ст.19 Патентного │
│└─┘ закона Российской Федерации) (далее - Закон) │
│┌─┐ │
││ │ поступления дополнительных материалов к более ранней заявке │
│└─┘ (п.3 ст.19 Закона) │
│ │
│┌─┐ │
││ │ подачи более ранней заявки (п.4 ст.19 Закона) │
│└─┘ │
│┌─┐ │
││ │ подачи первоначальной заявки (п.5 ст.19 Закона) │
│└─┘ │
│ (Заполняется только при испрашивании приоритета более раннего, чем│
│дата подачи заявки) │
├────────────────────────────────┬─────────────────┬───────────────────┤
│┌─┐ │ ┌─┐ │ (33) Код страны │
││ │N первой (более ранней, │ │ │ Дата │подачи по стандарту│
│└─┘первоначальной) заявки │ └─┘ │ ВОИС ST.3 │