Стоимость восстановления повреждений ____________________________________
Сумма штрафа ____________________________________________________________
Общая сумма за повреждение вагона _______________________________________
Дополнительные данные:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
2. Вагон подлежит _______________________________________________________
вид требуемого ремонта или исключения из инвентаря
_________________________________________________________________________
______________________________
* Осмотрщик вагонов или мастер ** Главный ревизор по безопасности
вагонного депо (работник, отделения дороги или ревизор по
назначенный начальником вагонному хозяйству отделения дороги
отделения дороги) (при столкновениях или сходах и
повреждении рефрижераторного подвижного
состава)
_________________________ _________________________
подпись подпись
Начальник вагонного депо ______ Представитель организации, повредившей
подпись вагон
_______________________________________
М.П. должность Ф.И.О., подпись
М.П.
*** Руководитель обслуживающей
бригады рефрижераторной секции,
АРВ-Э _____________________
подпись
М.П.
Вагон направляется для ремонта на __________________________ завод (депо)
наименование
__________________ ж.д., или организацию ________________________________
_________________________________________________________________________
наименование
вагонным депо _______________________ со станции ________________________
наименование наименование
_________________ ж.д. при сопроводительном листке ф. ВУ-26М
наименование
"__"_________ ______ г.
дата
Начальник вагонного депо ________________
подпись
Вагон принят из текущего ремонта ________________________________________
дата и время
Порядковый номер записи в книге ВУ-16 ______________________
_________________________________________________________________________
должность и подпись представителя вагонного депо
_____________________________