(наименование организации, Ф.И.О.)
_________________________________________________________________________
┌────────────────┬─────────────────┬───────────────────┬────────────────┐
│ 1. Перечень │ Количество │ Стоимость │ Сумма │
│ повреждений │ поврежденных │поврежденной части,│ │
│ контейнера │ частей, деталей│ детали (руб.) │ │
├────────────────┼─────────────────┼───────────────────┼────────────────┤
│ │ │ │ │
├────────────────┼─────────────────┼───────────────────┼────────────────┤
│ │ │ │ │
├────────────────┼─────────────────┼───────────────────┼────────────────┤
│ │ │ │ │
├────────────────┼─────────────────┼───────────────────┼────────────────┤
│ │ │ │ │
├────────────────┼─────────────────┼───────────────────┼────────────────┤
│ │ │ │ │
├────────────────┼─────────────────┼───────────────────┼────────────────┤
│ │ │ │ │
├────────────────┼─────────────────┼───────────────────┼────────────────┤
│Итого: │ │ │ │
└────────────────┴─────────────────┴───────────────────┴────────────────┘
Сумма штрафа ______________________________________________________ руб.
Общая сумма за повреждение контейнера ________________________________ руб.
2. Контейнер подлежит
_________________________________________________________________________
(вид ремонта, исключение из инвентаря)
_________________________________________________________________________
Ст. приемосдатчик или осмотрщик *Ревизор по безопасности отделения
вагонов (работник, назначенный дороги
начальником отделения дороги)
______________________________ ____________________________
(должность, Ф.И.О., подпись) (подпись)
Начальник механизированной Представитель организации,
дистанции погрузочно-разгрузочных повредившей контейнер
работ или начальник вагонного депо
либо начальник станции____________ _______________________________
_______________________________ (должность, Ф.И.О., подпись)
(должность, Ф.И.О., подпись)
М.П. М.П.
Контейнер направляется в ______________________ ремонт на _______________
(вид ремонта)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование организации)
"____" _________________ ________ г.
(дата)
_____________________________
* Подписывается при повреждении контейнера при сходах, столкновениях, крушениях подвижного состава, перевозившего данный контейнер.
Приложение 6
к Правилам составления актов
при перевозках грузов
на железнодорожном транспорте,
утвержденным приказом МПС РФ
от 3 декабря 2000 г. N 2 ЦЗ
Форма ВУ-25к
Станция ____________________
________________________ж.д.
Акт N ____
о повреждении контейнера
Составлен "___" ___________ ______ г.
Контейнер _____________________ N _____ типа ____________________________
(метал. дерев.)
Поврежден на ____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(станция, подъездной путь, перегон, грузовой двор и т.д.)
вследствие нарушений ____________________________________________________
(технических условий погрузки и крепления грузов и др.)
по вине _________________________________________________________________