Дорога/Станция ____________________________________ _____________ ____ г.
(указывается наименование дороги и станции, на которой составляется акт)
N вагона/контейнера ______ N отправки _______ Наименование груза ________
Дорога и станция отправления ___/____ Дорога и станция назначения ___/___
┌──────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────┐
│Сведения о ЗПУ, снятых с вагона,│Сведения о ЗПУ, наложенных после│
│контейнера, автомобиля, трактора или│контроля или проверки │
│другой самоходной машины* │ │
├──────┬────────┬──────┬─────┬─────────┼─────────┬────────┬─────┬─────────┤
│Стан- │Дата │Кол-во│Конт-│Сокращен-│Станция и│Дата │Кол- │Контроль-│
│ция и│наложе- │ЗПУ │роль-│ное │дорога │наложе- │во │ные знаки│
│доро- │ния ЗПУ │ │ные │наимено- │или │ния ЗПУ │ЗПУ │ЗПУ │
│га, │ │ │знаки│вание │таможня │ │ │ │
│нало- │ │ │ЗПУ │отправи- │страны*, │ │ │ │
│жившая│ │ │ │теля** │наложив- │ │ │ │
│ЗПУ │ │ │ │ │шая ЗПУ │ │ │ │
├──────┼────────┼──────┼─────┼─────────┼─────────┼────────┼─────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────┼────────┼──────┼─────┼─────────┼─────────┼────────┼─────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──────┴────────┴──────┴─────┴─────────┴─────────┴────────┴─────┴─────────┘
Стоимость ЗПУ ___________________________________________________________
Представитель станции __________________________________________
Представитель пограничных органов*** ___________________________
Представитель таможни___________________________________________
или других органов ______________________________________________________
┌───────────────────────────────────────┐
│Календарный штемпель станции, на│
│которой были наложены пломбы после│
│контроля и проверок │
└───────────────────────────────────────┘
_____________________________
* Ненужное зачеркнуть.
** Заполняется, если ЗПУ наложены отправителем.
*** Подписывается, если это предусмотрено внутренними законами и правилами соответствующей страны.
Приложение 5
к Правилам составления актов
при перевозках грузов на железнодорожном
транспорте, утвержденным приказом МПС РФ
от 3 декабря 2000 г. N 2 ЦЗ
Форма ВУ-25
Акт N _______________ о повреждении вагона
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
Составлен на станции _____________________________ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘
наименование
код
┌─┐ ┌─┐
Дорога _____________________________________________________ └─┘ └─┘
наименование
код
Дата составления _________ час. _______________ мин.
┌─┐┌─┐┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
Номер вагона └─┘└─┘└─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
Собственник ____________________________ └─┘ └─┘
наименование государства код
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
Год постройки (месяц, год) └─┘ └─┘ └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
Дата и вид последнего планового ремонта ________________________ └─┘ └─┘
код
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
Наименование ВЧД (ВРЗ), выполнившего ремонт ____________ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘
код
Пробег на момент повреждения вагона:
_______________________ __________________ ___________________
накопленный после капитального межремонтный
Причина повреждения _____________________________________________________
нарушение ПТЭ, Инструкции по движению и маневровой работе,
┌─┐ ┌─┐
__________________________________________________________________└─┘ └─┘
технических условий погрузки и крепления грузов и т.д.
Поврежден на ____________________________________________________________
N пути, поезда, подъездной путь и т.п.
_________________________________________________________________________
Организация, повредившая вагон __________________________________________
(наименование организации, Ф.И.О.)
┌────────────────┬──────────────────┬─────────────────┬─────────────────┐
│ Перечень │ Количество │ Стоимость │ Сумма │
│ повреждений │ поврежденных │ поврежденной │ │
│ вагона │ деталей │ детали │ │
├────────────────┼──────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │ │
├────────────────┼──────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │ │
├────────────────┼──────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │ │
├────────────────┼──────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │ │
├────────────────┼──────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │ │
├────────────────┼──────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │ │
├────────────────┼──────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │ │
├────────────────┼──────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │ │
├────────────────┼──────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │ │
├────────────────┼──────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │ │
├────────────────┼──────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │ │
├────────────────┼──────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │ │
└────────────────┴──────────────────┴─────────────────┴─────────────────┘