Руководящий документ РД 102-011-89 "Охрана труда. Организационно-методические документы" (утв. Миннефтегазстроем СССР 11 января 1989 г.) стр. 53

проверки знаний руководящих и инженерно-
технических работников на 19____г.
Фамилия, инициалы
Должность
Дата проверки
Примечание
предыдущего
по плану
фактически
Приложение 9
Обязательное

Форма протокола проверки знания инженерно-техническими работниками отраслевых правил безопасности труда

________________________________________________________________________
(наименование организации или предприятия)
ПРОТОКОЛ N________
заседания комиссии по проверке знания инженерно-техническими
работниками отраслевых правил безопасности труда
"___"_________19__г.
Состав комиссии:
Председатель _______________________________________________________
(фамилия, инициалы, должность)
Члены: 1.___________________________________________________________
(фамилия, инициалы, должность)
2.___________________________________________________________
3.___________________________________________________________
4.___________________________________________________________
Проверены знания соответствующих выполняемой работе отраслевых
правил безопасности труда:______________________________________________
(указатель наименования правил)
Результаты проверки:
N п/п
Фамилия, инициалы
Занимаемая должность
Оценка
Примечание
Лица, получившие положительные оценки, допускаются к руководству
производством соответствующих видов работ (к работе по должности).
Председатель комиссии _____________________________________________
(подпись)
Члены комиссии: 1._________________________________________________
(подпись)
2._________________________________________________
(подпись)
3._________________________________________________
(подпись)
4._________________________________________________
(подпись)
Приложение 10
Обязательное

Форма журнала регистрации проверки знаний работников по технике безопасности

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Обложка│
│ │
│ ЖУРНАЛ регистрации проверки знаний работников │
│ по технике безопасности │
│ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Титульный лист│
│ │
│ Министерство строительства предприятий │
│ нефтяной и газовой промышленности │
│ ____________________________________________ │
│ (наименование организации, предприятия) │
│ │
│ ЖУРНАЛ │
│ регистрации проверки знаний руководящих и инженерно- │
│ технических работников по технике безопасности │
│ │
│ │
│ Начат ___________ 19 ______г.│
│ │
│ Окончен ___________ 19 ______г.│
│ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
Оформление последующих страниц журнала регистрации проверки знаний работников по технике безопасности
N записи
Дата проверки знаний
Фамилия, инициалы проверяемого лица, занимаемая должность
Название правил, стандартов и инструкций
Оценка
Члены комиссии и их подписи (графа заполняется для каждого проверяемого лица)
Подпись проверяемого лица
1
2
3
4
5
6
7
Приложение 11
Обязательное

Форма журнала проверки знаний "Правил технической эксплуатации электроустановок потребителей и правил техники безопасности при эксплуатации электроустановок потребителей" (ПТЭ и ПТБ)

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Обложка│
│ │
│ ЖУРНАЛ │
│ проверки знаний ПТЭ и ПТБ │
│ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Титульный лист │
│ │
│ Министерство строительства предприятий │
│ нефтяной и газовой промышленности │
│ ____________________________________________ │
│ (название организации) │
│ │
│ ЖУРНАЛ │
│ проверки знаний ПТЭ и ПТБ │
│ │
│ │
│ Начат ___________ 19 ______г.│
│ │
│ Окончен ___________ 19 ______г.│
│ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐