Руководящий документ РД 102-011-89 "Охрана труда. Организационно-методические документы" (утв. Миннефтегазстроем СССР 11 января 1989 г.) стр. 54

Оформление последующих страниц журнала проверки знаний ПТЭ и ПТБ
N п/п
Фамилия, имя, отчество, занимаемая должность и станс работы в этой должности
Дата предыдущей проверки, оценка знаний и группа по электробезопасности
Дата и причина проверки
Общая оценка знаний, группа по электробезопасности и заключение комиссии
Подпись проверяемого лица
Дата следующей проверки
Председатель комиссии ______________________________________________
(занимаемая должность, подпись, фамилия, инициалы)
Члены комиссии: ____________________________________________________
(занимаемая должность, подпись, фамилия, инициалы)
____________________________________________________
(занимаемая должность, подпись, фамилия, инициалы)
Приложение 12
Обязательное

Форма протокола проверки знаний инженерно-техническими работниками правил по охране труда на автомобильном транспорте

________________________________________________________________________
(наименование предприятия или организации)
ПРОТОКОЛ N________
от "___"_____________19__г.
Комиссия, назначенная приказом по предприятию (организации) от
___________ ___________
в составе:
председатель комиссии ______________________________________________
(должность, фамилия, инициалы)
члены комиссии: ____________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы)
произвела проверку знаний по технике безопасности и
производственной санитарии инженерно-технических работников.
Инженерно-технические работники прошли обучение по технике
безопасности и производственной санитарии в соответствии с утвержденной
программой и при проверке знаний получили следующие оценки:
N п/п
Фамилия, имя, отчество
Занимаемая должность
Оценка знаний
Примечание
1
2
3
4
5
председатель комиссии ______________________________________________
(подпись)
члены комиссии: ____________________________________________________
(подпись)
Приложение 13
Обязательное

Форма протокола проверки знаний инженерно-техническими работниками правил Госгортехнадзора СССР по безопасности труда

________________________________________________________________________
(наименование организации или предприятия)
ПРОТОКОЛ N______
от "___"___________19__г.
Комиссия, назначенная приказом по организации (предприятию) от
_________ N_______,
в составе:
Председатель комиссии _____________________________________________
(должность, фамилия, инициалы)
Члены комиссии: 1._________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы)
2. _________________________________________________
3.__________________________________________________
произвела проверку знаний инженерно-техническими работниками правил
Госгортехнадзора СССР по безопасности труда
___________________________________________________________________
(указать наименование правил)