│ │ │
├──────┬──────────┬──────────┬────────────┬────────────┤ │
│ Дата │ Причина │ Номер │ Оценка │ Подпись │Результаты проверки знания правил Госгортехнадзора │
│ │ проверки │протокола │председателя│ комиссии, │СССР по безопасности труда │
│ │ │ │ │ заверенная │ │
│ │ │ │ │ печатью │(проверяются один раз в три года) │
├──────┴──────────┴──────────┴────────────┴────────────┤ │
│ │ │
│ │ │
├──────────────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────┤
│стр. 17 │стр. 18, 19 │
│ │ │
│Должность _________________________________________ │Сведения о повторных проверках __________________ │
│Место работы ______________________________________ │Должность _______________________________________ │
│ │Место работы ____________________________________ │
│о том, что он прошел проверку знания ______________ │о том, что он прошел проверку знания │
│___________________________________________________ │_________________________________________________ │
│ (указать правила безопасности) │ (указать правила безопасности) │
│ │ │
│Основание: протокол N______________________________ │Основание: протокол N____________________________ │
│от ____________ 19______г. │от _____________ 19_______г. │
│ │ │
│Председатель │Председатель │
│комиссии по проверке знаний _______________________ │комиссии по проверке знаний _____________________ │
│ (подпись) │ │
│ │Члены комиссии __________________________________ │
│Члены комиссии ____________________________________ │ (подпись) │
│ (подпись) │ │
│ │ │
│М.П. │М.П. │
│ │ │
├──────────────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────┤
│стр. 20 │ стр. 21 │
│ │ │
│Результаты проверки знания "Правил технической │Должность _______________________________________ │
│эксплуатации электроустановок потребителей и Правил │ Допущен к работе в электроустановках напряжением │
│техники безопасности при эксплуатации электроустановок│ ________________________________________________ │
│потребителей" │ │
│ │ │
│(проверяются один раз в год) │Цех, отдела _____________________________________ │
│ │В качестве ______________________________________ │
│ │Дата _____________________________ │
│ │М.П. Лицо, ответственное за электрохозяйство │
│ │ предприятия │
│ │ _________________________________________ │
│ │ (подпись) │
├──────────────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────┤
│стр. 22 │стр. 23 │
│ │ │
│ Результаты проверки знания │ Свидетельство на право проведения │