_________________________________________,
(почтовый индекс, наименование города,
улицы, номера дома, корпуса, квартиры)
место фактического проживания ____________
__________________________________________
__________________________________________
_________________________________________,
(почтовый индекс, наименование города,
улицы, номера дома, корпуса, квартиры)
электронный адрес _______________________,
телефон _________________________________,
категория ________________________________
Заявление
Прошу оказать материальную помощь в связи с трудной жизненной ситуацией
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Прошу перечислить материальную помощь через:
1) банк ________________________________________________________________,
(наименование банка и номер отделения кредитной организации)
на счет N ______________________________________________________________;
2) отделение почтовой связи ____________________________________________;
(номер почтового отделения)
3) кассу управления социальной защиты.
Для оказания муниципальной услуги представляю следующие документы:
N п/п | Наименование документов | Количество экземпляров |
1. | ||
2. | ||
3. | ||
4. | ||
5. | ||
6. | ||
7. | ||
8. | ||
9. |
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
"___"__________ 20__г. _____________________
(подпись заявителя)
Рег. N___________ от "__"____________ 20__г.
Специалист _________________ _______________________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
-------------------------------------------------------------------------
(линия отрыва)
Расписка-уведомление
Заявление и документы от _____________________________________________ на
оказание материальной помощи приняты ____________________ 20__г.
Заявление зарегистрировано за N____________.
Специалист_______________________________________________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Адресная материальная
помощь гражданам, оказавшимся
в трудной жизненной ситуации"
Блок-схема предоставления муниципальной услуги "Адресная материальная помощь гражданам, оказавшимся в трудной жизненной ситуации"
 | |
| 1088 × 1200 пикс. Открыть в новом окне | |