о государственной регистрации)
Дата рождения ___________________ Место рождения _________________
(число, месяц, год)
Документ, удостоверяющий личность ________________________________
(название, серия, N, когда
__________________________________________________________________
и кем выдан)
Семейное положение, Ежемесячный
кол-во иждивенцев _____________ доход ___________________
Ранее к административной
ответственности по ст. _____________ КоАП ___________________
РФ (не привлекался,
привлекался когда)
Указанные сведения
подтверждаю _______________________________________________
(подпись лица, в отношении которого возбуждено
дело об административном правонарушении)
Сведения о лице, в отношении которого возбуждено дело об
административном правонарушении
(юридическом лице) _______________________________________________
(полное наименование, юридический и фактический
__________________________________________________________________
адрес, ИНН, банковские реквизиты)
__________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы руководителя, телефон, документ,
подтверждающий полномочия законного представителя)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Ранее к административной
ответственности по ст. ___________ КоАП РФ _________________
(не привлекался,
привлекался когда)
Потерпевшие от правонарушения, свидетели (если имеются):
(нужное подчеркнуть)
1. ___________________________________________________________
(фамилия, инициалы, место жительства)
Документ, удостоверяющий
личность _________________________________________
(название, серия, N, когда и кем выдан)
2. ___________________________________________________________
(для юридического лица - полное наименование юридического
лица, ИНН, юридический и фактический адрес, фамилия, инициалы
руководителя, телефон)
которым разъяснены права и обязанности, предусмотренные
ст. ст. 25.2, 25.6 КоАП РФ ___________________
(фамилия, инициалы,
подпись, дата)
Протокол составлен в присутствии защитника (адвоката),
представителя
(нужное подчеркнуть) ___________________