Восстановительный (предреабилитационный, преимущественно медицинский) период включает лечение острых и подострых состояний, вызванных хронической или острой наркотической интоксикацией - психотические нарушения, передозировка наркотиков, наркотический абстинентный синдром, выраженные постабстинентные расстройства, - и подготовку больных к участию в реабилитационных программах (продолжительность от 2 недель до 2 месяцев).
Первый этап реабилитации - адаптационный - направлен на приспособление больных наркоманией к условиям содержания и распорядку работы реабилитационного стационара или амбулатории. Мероприятия этого этапа имеют преимущественно медико-психологическую направленность. Осуществляется консультирование и обследование больных врачом-наркологом, психологом, психотерапевтом, социальным работником, а также проводятся противорецидивные мероприятия, формируется (усиливается) мотивация больного на участие в реабилитационном процессе.
Продолжительность этапа от 2 до 4 недель в условиях реабилитационных стационаров для больных со средним и низким уровнем реабилитационного потенциала, 2 недели в амбулаторно-поликлинических условиях для больных с высоким уровнем.
Второй этап реабилитации - интеграционный - представляет собой вхождение в реабилитационную программу, включающую медицинский, психологический, психотерапевтический и социальный аспекты. Формируются устойчивые группы больных, объединенных общим кругом интересов, способных оказывать положительное влияние друг на друга, увлеченных учебой, стремящихся приобрести профессию, любящих спорт, искусство, животных и прочее. Продолжается психотерапевтическая работа с родственниками больных и терапия созависимости.
Продолжительность этого этапа: в условиях стационара 2-3 месяца для больных со средним и низким уровнем реабилитационного потенциала, в условиях амбулатории - 1-1,5 месяца для больных с высоким уровнем и 2-2.5 месяца для больных со средним и низким уровнем.
Третий этап реабилитации - стабилизационный - направлен на восстановление и стабилизацию физического и психического состояния больного. Акцент переносится на психосоциальный аспект реабилитационной программы, преследующей достижение основной цели - восстановление, коррекцию или формирование нормативных личностных и социальных качеств больных, возвращение их в семью и общество. Увеличивается объем физического и интеллектуального труда, стимулируется профессиональная ориентация, больные вовлекаются в работу по само- и взаимопомощи в сообществах анонимных наркоманов (НА), анонимных алкоголиков (АА), Нар-Анон и пр., т.е. амбулаторные больные направляются, а стационарные - регулярно вывозятся из реабилитационного центра для участия в работе этих сообществ. Одновременно проводятся терапевтические мероприятия, направленные на лечение поражений печени, сердца и др. органов, в зависимости от существующей у больного симптоматики.
Продолжительность этого этапа: в стационарных и амбулаторно-поликлинических условиях 3-4 месяца для больных с высоким, средним и низким уровнем реабилитационного потенциала, если ее реабилитационная программа рассчитана на полгода, 8-10 месяцев - при одногодичной программе, 14-15 месяцев - при полуторагодичной программе и 20-21 месяц - при двухгодичной программе.
Перечисленные этапы реабилитации целесообразно реализовывать без перерыва, что позволяет добиться преемственности и высокой эффективности реабилитационного процесса. Сроки реализации реабилитационных программ зависят от уровня реабилитационного потенциала больных и быстроты адаптации к функционированию в условиях амбулатории или стационара.
В случае возобновления приема наркотиков на любом из реабилитационных этапов, т.е. при наступлении рецидива заболевания, больной направляется в наркологическое отделение (стационар) с целью проведения дезинтоксикационной терапии, подавления патологического влечения к наркотикам и проведения необходимой психологической коррекции.
Все медицинские, психологические, психотерапевтические и социальные реабилитационные мероприятия должны быть отражены в истории болезни или в амбулаторной карте.
Профилактический (постреабилитационный, сугубо амбулаторный) период (комплекс) направлен на профилактику "срывов" и рецидивов наркомании у больных, завершивших программу реабилитации в амбулатории или стационаре (центре). На этом периоде больным оказывается психологическая, социальная и правовая поддержка в условиях амбулатории. Продолжительность его строго индивидуальная, определяется стабильностью интегрированности больного в общество, но должна быть не менее одного года.
Определение прогноза реабилитационных мероприятий при наркомании
Прогностическая оценка потенциальных возможностей пациента к выздоровлению, возвращению в семью и к общественно полезной деятельности, основанная на объективных данных о наследственности, преморбиде, социальном статусе, особенностях физического и психического развития, а также форме и тяжести наркологического заболевания и последствиях злоупотребления психоактивными веществами, определяется как реабилитационный потенциал.
Уровень реабилитационного потенциала - интегральная характеристика, отражающая все этапы формирования болезни и развития личности от преморбидных особенностей и индивидуальной предиспозиции до четко очерченного клинического диагноза, личностного и социального статуса. Он также объединяет индивидуальные когнитивные, эмоциональные, мотивационные, коммуникативные, морально-этические особенности и основное направление личностного и социального развития, а так же ценностную ориентацию больного.
В зависимости от степени выраженности основных составляющих реабилитационного потенциала больные наркоманией могут быть разделены на три группы: больные с высоким, средним и низким уровнем реабилитационного потенциала. Шкала критериев для оценки уровней реабилитационного потенциала приводится в табл.1 (правила ее использования приведены в приложении 2 к настоящему протоколу ведения больных).
Высокий уровень реабилитационного потенциала характеризуется:
- низким удельным весом наследственной отягощенности наркологическими и психическими заболеваниями, преимущественно нормативным психическим и физическим развитием, хорошими или удовлетворительными условиями воспитания;
- относительно поздним началом употребления наркотиков (в 18-20 лет), непродолжительностью заболевания (до 1 года);
- преимущественно интраназальным, пероральным или ингаляционным способами употребления наркотиков, периодической формой влечения к наркотикам;
- начальной (первой) стадией зависимости по МКБ-10;
- мононаркоманией,
- отсутствием передозировок психоактивных веществ и суицидальных тенденций;
- низкой интенсивностью симптомов наркотического абстинентного синдрома (нивелируются в течение 2-3 дней), постабстинентные расстройства не выражены;
- достаточной устойчивостью нормализованных семейных отношений, вовлечением в учебу или работу, приобретенной или приобретаемой профессией, относительным разнообразием социокультуральных интересов (искусство, спорт, бизнес и пр.), отсутствием вовлеченности в криминальные или полукриминальные структуры;
- отсутствием стойких изменений личности больных: интеллектуально-мнестическое снижение и грубые аффективные нарушения фактически отсутствуют, морально-этические отклонения носят транзиторный характер.
Как правило, у этого контингента больных наблюдаются спонтанные ремиссии или стойкие терапевтические ремиссии. Чаще всего отсутствуют соматические заболевания и психопатологические нарушения, приобретаемые в период злоупотребления психоактивных веществ гепатиты, заболевания, передающиеся половым путем, туберкулез, ВИЧ-инфекция, выраженные эмоциональные и поведенческие расстройства. Критика к заболеванию сохранена, есть обоснованное желание избавиться от пристрастия к наркотикам. В связи с этим мотивация на участие в реабилитационном процессе носит добровольный характер с преобладание# мотивов роста, т.е. преобладает желание учиться, получить хорошее образование, продвигаться по служебной лестнице, быть успешным, соблюдать морально-этические принципы общества и т.д.
Средний уровень реабилитационного потенциала характеризуется:
- средним удельным весом наследственной отягощенности наркотическими и психическими заболеваниями по прямой (отец, мать) или восходящей линии родителей (бабушка, дедушка);
- воспитанием в неполной семье, средним или плохим материальным положением, часто неровными отношениями между членами семьи;
- относительно часто встречающейся задержкой физического или психического развития, девиантностью поведения, нарушениями сексуальной сферы, легкой внушаемостью;
- началом употребления наркотиков с 16-17 лет, продолжительностью заболевания от 1 года до 3 лет;
- средней (второй) стадией зависимости по МКБ-10;
- преимущественно внутривенным введением наркотиков, параллельным злоупотребление# другими психоактивными веществами;
- преобладанием постоянной формы влечения к психоактивным веществам, особенно в периоды рецидивов заболевания. Опийный (героиновый) наркотический абстинентный синдром и постабстинентные расстройства имеют интенсивную и стойкую клиническую выраженность (продолжается до 7-10 дней, постабстинентные расстройства - до 1,5-2 месяцев);
- единичными случаями передозировки наркотиков и суицидальные мысли (иногда демонстративные суицидальные действия) в период наркотического абстинентного синдрома;
- редкими случаями спонтанных ремиссий, которые если и наблюдаются, то они, как правило, короткие и неустойчивые;
- конфликтными отношениями с родителями, супругом (женой, мужем), детьми и другими родственниками;
- трудно корригируемым поведением, проявляющимся в агрессивности, повышенной раздражительности, неуступчивости, порой замкнутостью, мотивационной неустойчивостью;
- однообразным или низким кругом социальных интересов, утратой профессиональных навыков и "умений", безразлично-пассивным отношением к труду;
- морально-этическими изменениями средней тяжести (эгоцентризм, лживость, лицемерие, вороватость, безответственность, цинизм, неуступчивость, агрессивность и пр.); вместе с тем, они стремятся произвести хорошее впечатление на тех людей, которые их мало знают, тщательно скрывают употребление наркотиков;
- снижением контроля за своими эмоциями, склонностью к разрушительным действиям; стратегия жизненно важных планов обычно завершается их вербальной формулировкой и обещаниями "начать действовать", "прекратить фантазировать".
У этого контингента больных часто отмечается бытовое злоупотребление алкоголем, а иногда и болезненная зависимость. Нередко выявляются заболевания, приобретенные в период наркотизации: примерно у двух третей из них выявляются гепатиты, у каждого четвертого больного - заболевания, передающиеся половым путем, иногда ВИЧ-инфекция и туберкулез. Из приобретенных психопатологических нарушений у трети больных отмечаются поведенческие и эмоциональные расстройства, неврастенический синдром. Мотивация на участие в реабилитационном процессе носит преимущественно добровольно-принудительный характер с преобладанием прагматических мотивов, которые характеризуются желанием избавиться от болезненных проявлений наркотического абстинентного синдрома, получить поддержку, улучшить отношения с родителями или другими социально значимыми лицами, избежать наказания и пр.
У большинства больных формируется социофобический синдром включающий: а) страх подвергнуться критике, осуждению, наблюдению, контролю; б) психический дискомфорт в тех ситуациях социального взаимодействия, когда может вскрыться сам факт употребления ими наркотиков или негативные стороны наркотизации.
Низкий уровень реабилитационного потенциала. Характерным является:
- высокий удельный вес наследственной отягощенности наркологическими или психическими заболеваниями по линии родителей (мать, отец) или ближайших родственников (бабушка, дедушка, дядя, тетя, брат, сестра), воспитанием в неполных семьях среднего или низкого материального положения с неровными или конфликтными отношениями в семье, злоупотреблением алкоголем (пьянством) одного или обоих родителей или гиперопекой родителей (или разведенной матери);
- задержка или патология физического и, особенно, психического развития; инфантилизм, невротическое развитие, психопатии, девиантное, а порой и делинквентное поведение в анамнезе (примерно, в двух третях случаев);
- как правило, посредственная успеваемость в школе (особенно в средних и старших классах);
- обычно незаконченное среднее образование до начала употребления наркотиков;
- круг интересов крайне ограниченный и неустойчивый;
- раннее употребление алкоголя с 11 - 12 лет, злоупотребления психоактивными веществами с 12 - 15 лет;